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近年来，随着医疗技术的革新，各种新疗法、新特药越来越多进入中国，这些昂贵的产品和疗法面临医保谈判所带来的巨大降价压力，也在寻求其他支付方。在以上这些大背景下，市场有不少公司都在思考健康险作为商业支付方，和高费用项目——尤其是昂贵的特药，新型的自费手术项目，到底是怎样一种关系。

近年来，惠民保的特药保障，药品保险，以及百万医疗险中含有特药保障的产品都获得了一定的发展。惠民保纳入了更多的医保外特药，百万医疗险和药品保险则仍有更多比例是医保内药品。在短险上捆绑高价药保障需要较高的参保量才能分摊风险，由于短险价格较低，和高价药物的关系和可持续性仍有一定挑战。

第一，惠民保作为普惠性质、价格非常低的产品，在昂贵药的保障的激进程度上却超过百万医疗险和药品保险，覆盖最高的药品中有更高比例是医保外的自费药，而且对市场热点PD-1尤其是进口产品覆盖超过药品保险和有单独特药保障的百万医疗险。

这一方面与惠民保往医保外高额费用转型的趋势一致，即惠民保不断增加医保外的住院责任保障，并有越来越多的惠民保产品将特药作为标配，而且覆盖更多医保外药品。这一方面提示了惠民保为了配合营销，覆盖了对市场有吸引力的高额自费药，而这从惠民保定价以及纳入既往症人群的特性来看，由此聚集的风险比较高，在目前保费价格下，长期能否覆盖自费昂贵治疗而不亏损仍存疑。

第二，在另一方面，药品保险在覆盖营销性质较高的PD-1上的激进程度明显低于惠民保，虽然药品保险覆盖了更多的药，但覆盖率前十的药品中70%是医保内的，如果看覆盖率前20的产品中更是有85%是医保内的。

从推进药品保险的数量上，财产险公司确实越来越激进，2019年财产险公司的药品保险产品数量占所有药品保险产品数量的27%，2021年增加到47%。由于药品保险存在即买即用的特性，风险比较高，业务亏损，因此药品保险在特药覆盖相比惠民保保守也是比较自然的。但这也从侧面揭示其保障设计并不是为了覆盖一定风险而去，主要是为了推高当下的销售，这种模式很难持续下去。

第三，百万医疗险从保障程度、价位还是客户定位上，都是最适合做高额费用保障的。百万医疗险的设计本身就是在高免赔额的情况下，承担高额的医保报销后的费用。但其保障核心一直是住院为主，兼顾住院前后门急诊和门特。近年来有部分产品单独将特药列出保额来纳入保障，并给出了详细的特药目录，但这类产品还比较少。

由于癌症治疗方式的变化，未来门诊费用会更高，癌症的特药大都有门诊使用、持续性的特征，并不被囊括在住院费用当中，因此百万医疗险作为最适合给予医保外保障的产品，是否要单独纳入特药保障，如何将保障往高费用项目倾斜，是一个关键点。

药品和商业支付紧密挂钩的不利之处是容易造成滥用，比如像药品保险那样即买即用，扭曲了保障的本质。且由于中国医疗资源集中在公立医院，尤其是昂贵药配合的治疗，大部分掌握在三甲医院手中，本身以药养医的状态下，如果得知病人有商业保险报销，更容易造成药物的过度使用。

因此，特药是否要作为单独的药品保障是值得思考的问题。特药作为昂贵治疗的一部分，是顺应现代医疗进步而出现的，但中国台湾地区的做法是对于重疾险、防癌险给予更全面的保障，结合一次性给付和日额次额这样治疗型给付，用整体的完善保障覆盖高额治疗的费用。

特药始终是治疗费用的一部分，这种情况下，针对昂贵治疗的保障可以和长险搭配，通过赔付型和长险定额给付的形式，去完善保障。

• 针对癌症治疗向门诊、靶向药转变的特性，改进癌症保险的组合，将保障往靶向药和昂贵手术倾斜，且只针对健保不报销的费用部分
• 同时将昂贵费用和传统的重疾一次性给付，以及住院实支实付报销进行组合，这样可以在传统保险提供基础保障的情况下，加深昂贵疗法的保障程度
• 对于癌症的专门保障，传统产品是针对癌症疗程进行日额或次额的给付，但随着癌症治疗中昂贵项目变多，市场现在推出了更多定额高杠杆的癌症产品，搭配之前的疗程性癌症保险来加深保障
• 一年期产品也可以进行组合，主要是针对不同人群的场景化需求来推行组合策略，比如针对高费用项目，主要是捆绑手术定额保障，来覆盖先进高额手术的费用，而对于中年人群，则可以通过搭配重疾、住院和先进手术的保障来加深保障深度

但是，针对高额医疗费用的产品的保费都较高，无论是单品还是组合，通常都是即买即用，没有免赔额（或只有部分项目有较低自付部分）。但如果要走低价路线，如果一定要发展高费用项目，只能走极高免赔额的路线才能压低保费，但这种做法会大大影响用户的体验和最终获得感。

事实上，人均可支配收入决定了用户愿意花多少费用在保险上，而较高的可支配收入意味着较高的保费接受度，在这一前提下才能提供较完善的高费用项目的保障，而不必通过极高免赔额的形式来压低保费。这也是中国大陆市场商业健康险的一大困境根源所在，只有在具备较多的有较高可支配收入的群体基数的情况下，才能发展保障完善、真正即买即用的保障，且抵御高费用项目的价值也会比较高。

Latitude Health已推出最新报告《数字医疗估值的决定性因素》，该报告通过对美国的数字医疗市场进行较为深入的分析，指出无论是从抗周期性还是估值本身来看，依赖于医保和药企的数字医疗的抗周期性最强，也最容易获得更高的估值。依赖企业采购的数字医疗模式，其面临企业采购的市场天花板。自费模式是最不稳定的，整体的估值是最低的。如欲购买报告，可发送邮件至info@lathealth.com咨询。

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本文系未央网专栏作者发表，属作者个人观点，不代表网站观点，未经许可严禁转载，违者必究！首图来自图虫创意。

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