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随着老龄化的加剧，尤其是劳动力总人口呈现减少的趋势下，现收现支的社保体系面临持续的挑战。如果仅从医保来看，一方面，随着职工退休比的持续下降，职工医保筹资压力逐渐增大，需要持续补充在职职工人数以减缓职工退休比下降速度。另一方面，老龄化加大了医疗开支，加速了医保资金的消耗，特别是随着人口出生高峰人群集中退休之后，如何在扩大统筹资金池的同时提高医保资金的使用效率更为关键。

从国家医保局历年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》来看，全国医保参保人数一直稳定在95%以上，但与职工医保参保人数持续增长相比，居民医保参保人数出现持续下降。随着城镇居民医保和新农合合并之后，2018年，城乡居民医保的参保人数达到巅峰，为10.28亿人，此后逐年下滑，2021年为10.09亿人，3年间减少了1900万人。而同期，职工医保参保人数从不到 3.2亿上升到超过3.5亿，增加了超过3700万人。

从趋势上来看，职工医保参保人数的增加有助于医保的可持续性。由于职工医保的缴费水平较高，能够依靠自身去覆盖医疗开支，不需要财政补贴投入，也有助于降低政府的财政压力。不过，职工退休比持续处于下降中，从2012年的3下降到2021年的2.8，如果剔除农民工，职工退休比从2.29下降到2.18。当然，职工退休比近年来有所反弹，从2016年的2.78回到2.8左右，这主要是得力于更严格的医保管理政策，更多符合职工医保要求的人群被纳入到保障当中，比如从职工医保参保者按照单位类型上来看，灵活就业人员占参保人数的比例已经从2012年的10%增加到了2021年的13.7%。

而居民医保的缴费水平仍有待提高，由于居民医保中高达2/3左右的缴费来自财政补贴，总体待遇水平提高主要依靠政府的支付能力。但从缴费比例来看，强化个人缴费责任是居民医保的长期趋势。2019年财政补助占居民医保缴费的比例为70%，而在2015年之前这一比例高达79%，未来居民医保筹资个人缴费的比重应该会持续增加。

如果从基金收入和开支增速对比来看，职工医保在2021年扭转了自从2018年以来的不利局面，在连续3年的开支增速超过收入增速之后，变为收入增速超过开支增速。但居民医保仅是在2020年出现了收入增速超过开支增速，2021年延续之前的趋势，开支增速大幅超过收入增速。这说明职工医保开源能力加强，尤其是通过持续纳入类似灵活就业的参保人员方面。

但是，居民医保参保的开支增速再次出现高增长，这对基金的可持续性提出了明显的挑战。在2012年到2021年这9年当中，居民医保有6个年份的开支收入增速高于收入增速。居民医保的当年结余率近年来下降也比较明显，虽然2020年疫情期间因为就诊减少导致增长到10%，但2021年又下跌到6%。基金可支付月数也是持续下降，2020年只有9个月，而2012年还有14个月。

图1：职工医保基金收入和开支增速对比

数据来源：2021年全国医疗保障事业发展统计公报，Latitude Health分析

图2：居民医保基金收入和开支增速对比

数据来源：2021年全国医疗保障事业发展统计公报，Latitude Health分析

另一方面，如果仅从医保支付待遇来看，2021年，职工医保年均就诊人次和住院率恢复迅速，均次医疗费用增速明显放缓，但医保资金主要流向住院尤其是三级医院住院的趋势没有改变，其中退休人员又占据了医保消耗的主力，随着老龄化的加深，这一总体的趋势将加速。

职工医保2020年享受待遇共17.9亿人次，同比下跌16%，主要因疫情影响导致就诊量减少所致。随着2021年疫情趋于平稳，享受待遇人次回升到20.4亿，同比上升20.8%，但仍未回升到2019年的21.2亿人次这一水平。不过，如果分项来看，门慢特和住院都已经接近2019年的水平，只有普通门急诊还未恢复到疫情前的水平。

职工医保的住院率常年高企，从2012年的14%上升到2019年的19%，经历了2020年的回落到16%，2021年再度回升到17.7%。2021年的回升主要集中在退休人员的住院率，达到39.5%，虽未达到2019年的43%的水平，但仍然在高位运行，在职职工则相对平稳，从2020年的8.6%回升到9.9%，接近2019年10%的水平。

由于退休人员的住院率高企，医保资金主要流向退休人员。2021年，“医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用7461.37亿元，比上年增长11.6%；在职职工医疗费用5475.08亿元，比上年增长19.0%”。职工医保的医疗总费用中，退休人员已经占到58%。与此同时，退休人员在费用的结构上往住院倾斜的趋势越来越明显。2020年，退休人员的费用结构中，64%是住院费用，而在职员工的住院费用只占52%。退休人员的门诊慢特病占比也更高，达到了14%，在职员工只有9%。在职员工的普通门急诊费用占比比较高，占到39%，退休人员只有22%。

当然，与2020年相比，2021年均次医疗费用尤其是住院费用上升的速度明显放缓，只有2%，为12,948元。这改变了2019和2020这两年都是6%高增长的态势，均次医疗费用的增速得到明显的控制。从2020年的数据来看，住院费用中，72%流向三级医院，流向二级医院和一级医院的分别只有23%和5%。由于医保用户在三级医院就诊的占比越来越高，抑制三级医院的住院费用增速是关键。2021年，三级医院的均次住院费用的增速为-0.5%，虽然一级医院的均次住院费用出现了两位数的增长，达到12.6%，但由于一级医院住院比例较低，对整体指数的影响较小，从整体上抑制了住院费用的增速。

随着老龄化的持续深入，尤其是在在筹资增速有限、退休人员住院率高企和三级医院成为住院费用主要流向的现状下，如何有效合理地使用医保资金成为维系医保可持续性发展的重要路径。无论是高价药和耗材的集采和谈判，还是DRG改革对住院的影响，抑或是通过门诊统筹来降低住院率等举措，都是有效降低医保开支增速的重要手段。未来在医保筹资改革上仍有进一步探索的空间，财政补贴持续提升也难以避免。因此，医保在筹资和支付的创新将是未来持续发展的主线，也将带动整个医疗服务市场的改革。

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本文系未央网专栏作者发表，属作者个人观点，不代表网站观点，未经许可严禁转载，违者必究！首图来自图虫创意。

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