商业模式：技术支撑“健康险+健康管理”闭环

从2012年成立以来，Oscar Health便一直受到资本青睐，投资方包括谷歌母公司Alphabet、老虎基金、平安创投等一线投资机构和科技巨头，能够吸引一众投资者的关键点就在于其商业模式的创新。

远程医疗服务，提升用户体验

Oscar Health从创立初就采用“互联网+保险+医疗”的模式，用户有任何问题先联系Oscar Health，由其安排有效就医服务，包括线上电话问诊、线下签约医生或医院、护士上门等多种方式，并借助移动技术（包括预约应用程序和其他消费者友好型工具）和传统保险机构形成差异性，提升用户医疗护理体验。

在用户成为会员后，Oscar Health会为他们配置专属的医疗护理团队，一般有1位注册护士和5位护理人员。用户在Oscar Health的官网或者APP上发起医疗问诊需求后，专属的医疗护理团队便会第一时间解答用户的问题，这大大节约了用户去线下看诊的时间成本。

奥斯卡线上医疗服务官网截图

在医生资源上，Oscar health 拥有众多的优质的全科医生和一线医生，并与一流的医疗系统合作。美国医疗系统排名的前20强都是Oscar的合作伙伴。在纽约州，与Oscar Health的合作医疗机构和私人诊所有340所，合作的医生约2万名。Oscar Health还会把客户集中到评价高的医院和医生处，在提升满意度的同时也可以在成本方面获得集中优势。当用户远离自己熟悉的区域时，Oscar Health还能够为用户安排最接近的医院，它所提供的护理咨询团队能够帮用户提供最优选择的医院。

虽然Oscar采取的这些措施，会增加人力成本，但是比起以往模式中的临床看诊，移动医疗的方式以更便捷的方式实现实时管理用户的健康，普及速度将会更快，这些服务能够为用户带来更好的医疗体验。

参与健康管理，比肩家庭医生

Oscar Health通过科技和整合服务让健康险不再仅是赔付，而是成为用户身边的医疗健康助手。Oscar Health的系统在用户授权后，会主动抓取用户的历史搜索数据，当提及与医疗等相关词汇时，护理团队也会主动与用户取得联系，从而给到医疗建议，并在后续的诊疗过程中全程跟踪陪伴。

作为一家科技保险公司，Oscar Health创新性地引进智能设备参与到用户的健康管理中。它会赠送可穿戴设备来帮助用户进行辅助锻炼和健康监测，如果用户能够达标，就能获得亚马逊账户最高20美元的奖励。Oscar Health通过这样的数字化技术手段为用户提供远程医疗服务，不将自己局限于理赔工具，而是主动介入到医疗护理和健康管理的环节中，扩展了健康险企业的职能范围。同时，通过经济手段来鼓励会员培养健康习惯，以达到控制赔付风险的目的，而不是通过严格的赔付条件来限制赔付。

沉淀用户数据，形成良性闭环

在用户体验的改善上，Oscar Health为用户提供了平台注册医生的点评功能，用户可以通过对医生的印象与服务体验打分，为后面的用户提供参考。在平台沉淀的评价数据，还可以在算法的支持下，根据用户喜好自动为用户推荐更匹配他们的医生。

随着会员人数的增加，Oscar Health不断积累的数据库，使其能够更好地训练算法，并在此基础上拥有了对外输出数据的能力，例如依靠这些数据的部分授权，与医疗服务机构和药品福利单位进行商业合作等。Oscar Health与更加优质的医疗服务方合作，可以进一步为客户提供更精准的服务，形成一个良性的闭环。

但是Oscar Health没有仅仅停留在与医院合作上，它开始涉足于以往只由医院提供的服务。2016年11月，Oscar Health与美国著名的医疗中心西奈山医院（Mount Sinai）合作建立了线下医院，该医院位于纽约布鲁克林高地（Brooklyn Heights）。这个线下医院只对Oscar Health的会员提供。该医疗中心提供急性病外的慢病管理和预防保健，疫苗注册和医生咨询。同时也为会员提供免费的课程，例如女性的瑜伽课程等。

Oscar Health打造的“健康险+健康管理”闭环，使其迅速占据个人和小团体市场份额，提升了医疗服务和客户健康水平，也降低了保险赔付过程的浪费。Oscar Health的支付准确率、赔付准点率、支付平均时长都明显优于行业平均水平。截至2020年年底，其会员月活率达47%，89%的会员通过Oscar Health进行了电话问诊或护理服务。

Oscar Health未来发展潜力

深陷亏损僵局

尽管Oscar Health凭借其特有的商业模式吸引了众多投资者的高额融资，但是它仍然面临着持续不断的亏损。2014年，全年亏损2750万美元，2015年，亏损1.2亿美元。虽然去年的新冠疫情的持续蔓延推动了许多医疗保健公司的业务发展，但是Oscar Health的净亏损从2019年的2.612亿美元扩大到2020年的4.068亿美元，从创立到现在已累计亏损超十亿美元。

在创立初期，Oscar Health的亏损主要是因为早期投入成本巨大，而且与团险市场相比，个险市场存在人数基数小，人们购买保险的逆选择倾向高等特点，导致一直以来个险市场的赔付率高，众多大型保险公司都主动放弃了这部分业务。

为了扭转这种持续亏损的局面，Oscar Health在不断探求解决方案。

首先，Oscar Health采取了窄网络的策略来节约营运成本。Oscar Health从2016年年底开始为会员提供窄网络的医疗服务选择。所谓的窄网络是与大型保险公司的庞大医疗服务网络相对应的，窄网络的弊端在于一些用户会因为自己的家庭医生不在网络中而不再购买保险产品。而在Oscar Health看来，医疗服务者的质量永远高于数量，盲目扩大数量只会徒增运营维护的费用。Oscar Health在2017年下半年暂时撤出了盈利能力较差的新泽西市场，同时将纽约市场的保费提高了18%，直到2018年才逐渐恢复新泽西市场。同时，Oscar Health也在积极开拓新业务。2020年开拓的Medicare Advantage计划，大大增加了Oscar Health的保费收入。财务数据显示，2019年，Oscar Health的直接保费为13.26亿美元，2020年的直接保费为22.88亿美元，同比增长72.5%。

未来升值空间和背后逻辑

持续亏损的Oscar Health为什么依然能够吸引那么多投资人愿意为其买单？因为Oscar Health创新的“健康险+健康管理”商业模式，被视为未来医疗的发展方向，具有很大的升值空间和发展潜力。

Oscar Health作为健康保险公司，深谙健康险的核心竞争要素：渠道与线下医疗服务，并且充分利用其独特优势，发挥自身长处。Oscar Health采用“互联网+保险+医疗”的业务模式，利用互联网的销售渠道，提升效率，降低成本。与此同时，Oscar Health极大地优化了前端的购买体验，但对于健康险来说，线下的医疗服务才是关键所在，这也是为什么它要自建医院以及和其他医疗结构合作的原因。Oscar Health通过互联网技术来整合线上和线下渠道，推动流程变得更高效并且降低成本。同时，基于大数据，和公共部门、医疗服务提供者、技术公司等企业展开更密切的合作，全方位参与到用户的健康管理中。

虽然从现在来说，Oscar Health还是处于亏损阶段，但是它已经从传统保险行业定价和承销风险的职能转变为参与到客户的健康行为中，影响和降低风险。从整个医疗改革的方向来说，Oscar Health管控健康风险的能力正是未来保险业所要求的，实现了从重流程转向注重价值和行为的转变。

对我国保险行业的启示

2019年我国基本医疗保险制度覆盖人口达13.54亿，人群覆盖率达96.7%，尤其在新一轮医改之后，基本实现基本医疗保险全民覆盖的目标。然而基本医疗保险覆盖广而不深的情况仍然存在，居民多样化医疗保障需求无法得到满足。2014年中国居民医疗支出中个人支出的比例约为39.7%，相较于其他发达国家仍然较高，且2019年这一数值上升至44.3%。同时社保报销在中国居民医疗支出中的保障力度相对有限，因此提高商业健康险普及度、发挥其补充效能极为必要。

虽然当前商业健康险对社保体系补充能力有限，但预计未来5年可实现快速增长，医疗险承担的作用逐渐凸显。我国的健康险行业正处于快速发展的阶段，2020年，我国健康险原保费收入已超过8000亿元。根据测算，到2022年健康险保费规模将首次超过10000亿，而2025年预计可达20210亿元。

对于商业健康险的长期发展，监管部门一直秉持健康引导、和谐促进的积极态度。2020年2月，在国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确了商业健康保险与补充医疗保险、慈善捐赠、医疗互助等措施在中国社保这一多层次化保障体系中占据的重要组成地位，同时提出了要加快发展商业健康险、发挥商业健康险在我国多层次化医保体系中的重要作用，强调了商业健康险的特殊重要性。除此之外，银保监会、医保局等十三部委也积极响应，持续出台了健康险的相关指导政策。

近年来，大量企业和资本在近年来涌入健康险赛道。保险极客获2500万美元C轮融资，南燕保险科技获得2.5亿元C轮融资，暖哇科技获A轮亿元融资等。不仅如此，在融资频率上，国内健康险科技企业也表现抢眼，例如圆心惠保2年完成3轮融资，镁信健康3年完成5轮融资，妙健康4年完成4次融资，保险极客5年完成7轮融资……

从融资情况可以看出，C轮和D轮的健康险科技企业已经越来越多，这表明我国健康险企业已经走到了上市前夕。但是我国的健康险行业在数字化版图上仍有很多可能性值得探索，在打通“健康管理+健康险”的闭环方面，还有不少的难点需要突破，例如信息不对称、专业化程度低、赔付率高、盈利能力低等问题还横亘在健康险行业面前。

但值得一提的是，通过线上销售、投保、理赔落实保单的互联网保险逐渐在健康险的市场中活跃起来。以数字技术为驱动力正成为国内优质健康险科技企业的共识，科技持续助力健康险降本增效，这同样是Oscar Health快速发展的重要原因。

Oscar Health的兴起也在推动着以用户为中心的数据热潮。医疗设备和智能设备之间的界限越来越模糊，随着传感器、AI、移动应用等技术的发展，每个人都能轻松地监测到自己的健康状况。物联网也可以颠覆慢病管理体系。但是现有关于用户的医疗数据是断裂的，没有人能够掌握用户所有的医疗数据，保险公司拥有的数据也不例外，让数据驱动健康险流程显得尤为重要。

除了重视数据与技术，Oscar Health对国内企业的启示还有高性价比的服务。因为用户购买健康险并不单单是为了理赔，而是为了获得相应的医疗服务和医疗保障，这才是用户最底层的心理诉求。所以，国内的健康险科技企业们在搭建“健康险+健康管理”闭环时，要满足到特定用户的本质需求，在“医、药”方面的渠道开拓上能持续稳定运营，使消费者获得更多的透明性和保障以及更便捷的服务。

健康行业在科技浪潮的推动下，正在不断涌现一批敢于颠覆传统的创新者，他们获得了商业社会的认可与帮助。而这，将鼓舞着一批批创新者持续投入到健康行业中来，并为传统的医疗生态带来更多的活力。