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在全球金融科技浪潮中，保险的数字化转型起步并不算早，尤其是在相对保守的医疗健康领域。但在诸如支付、借贷等其他细分市场发展相对成熟并陆续暴露出一些问题之后，数字医疗与数字健康保险大有后来居上的态势。《普华永道第22 期全球CEO调研》结果显示，保险业对数字化转型的态度，正从最初的焦虑开始趋向乐观。过去五年美国成年人对远程医疗、可穿戴设备和健康应用程序等数字健康工具的使用率持续攀升（RockHealth：《2019年数字医疗消费者使用报告》）。目前美国从事数字医疗的私营公司达3000多家，市场规模在1000亿-2000亿美元左右，其中200多家为AI公司，平均每周都会有2-3家数字医疗公司诞生（美国艺术与科学院院士Richard N. Foster）。医疗产业数字化发展的如火如荼，与之相对应的健康保险数字化亦步亦趋。一些颇具创新特色的数字健康保险公司相继涌现，其中Clover Health、Oscar Health、Collective Health三家数字医疗公司在毕马威与H2 Ventures发布的《2019年全球金融科技公司100强榜单》中分别位列第19、第20、第48位，研究探讨它们的业务模式及成败之处可以帮助我们一窥美国的数字健康保险市场。

Clover Health——应用大数据技术管理慢性病的数字健康保险公司

1、企业背景概览

Clover Health 于2014年成立于美国旧金山，是一家定位于“技术型”的健康保险公司，公司主要为65岁以上的低收入老年人群提供MA（Medicare Advantage）保险计划。相关报道显示，该公司在佐治亚州、新泽西州、亚利桑那州、宾夕法尼亚州、南卡罗来纳州、田纳西州和德克萨斯州拥有大约40,000名会员。成立六年至今，该公司已经获得了包括Alphabet、红杉资本、Floodgate、Bracket Capital、First Round Capital等大型投资机构的六轮投资，融资总额高达9.25亿美元。

表1  Clover Health融资情况一览

资料来源：京东数科研究院整理

2、商业模式

Clover Health商业模式的创新之处在于，可以通过大数据分析技术帮助会员管理慢性病，提高会员的健康水平，进而降低医疗支出。具体而言，Clover Health将客户过往的理赔数据、电子病历、药物处方、病理检验数据、影像数据等作为输入数据，建立数据模型，并通过机器学习的方法预测会员的发病概率并提前进行人工干预，比如给风险高的会员打电话，督促其去进行复诊或必要的体检等，以达到帮助客户进行健康管理，提高客户健康水平，降低医疗费用的目的。

图1：Clover Health数据处理过程

资料来源：中国保险与养老研究中心

3、成败经验

Clover Health打通了保险公司和医疗机构的数据接口，运用多维度的会员数据建立数据模型，帮助其会员管理慢性疾病的商业模式代表了健康险最新的发展方向。成立之初，Clover Health曾经经历了快速的增长，2013年至2017年间，会员人数从几千人增长至2.5万人，相关实验数据也验证了基于数据分析技术的健康管理模式的有效性。在资本的助推下，Clover Health快速成长为数字健康保险领域的独角兽。

但随着规模的不断扩大，一些问题也相继暴露。一是作为一家小型保险公司，Clover Health在和大型医院谈判时明显缺乏议价能力，2016年，新泽西州东南部最大的医疗机构AtlantiCare因为价格问题表示不再接受Clover Health的保险会员，这影响了其会员增速。二是虽然Clover Health声称可以通过数据分析出用户的风险系数，并根据风险高低进行干预，但其财务数据似乎却并不支持这一说法。2016年公司在Medicare Advantage业务上的理赔率是109%，亏损接近3500万美元。2017年亏损收窄至2200万美元，但2018年再次大规模扩大至4090万美元。

Oscar Health——将远程医疗技术嵌入个人健康险和企业团险

1、 企业背景概览

Oscar Health于2013年成立于美国纽约，致力于运用互联网和远程医疗技术打破传统的保险方式，让健康保险变得更加简单、直观和人性化。在用户定位上，与Clover Health专门服务于老年人群不同，Oscar Health面向不同的未投保人群，且会根据其婚姻状况、子女数量、年收入状况等将人群细分，提供对应的医保计划。由于其主要在线上提供服务，在年轻用户群体中更受欢迎。

截至2016年底，Oscar Health在纽约、新泽西、加州和德克萨斯州共服务了14.5万个人客户。2017年公司开始进军小型团险业务，并同美国大型健康险公司Humana合作在田纳西州首府地区向50人以下的小企业提供团险服务。2018年3月，Oscar Health迎来第五轮融资1.65亿美元，估值32亿美元。

表2  Oscar Health融资情况及财务表现

资料来源：京东数科研究院整理

2、 商业模式

资料来源：Oscar Health官网

个险领域：Oscar Health不仅通过互联网销售保险，还在线上提供一系列增值健康管理服务。归纳而言，Oscar Health的创新之处主要包括以下四个方面：一是线上快速核保，用户仅需在线上提供简单的个人信息就可以获得保险报价；二是设计了一些激励手段引导用户更健康的生活方式，例如在规定时间内完成锻炼计划的会员将获得最高每年100美元的奖励；三是提供健康管理服务，Oscar Health用户可以通过线上享受24小时电话医生、远程就诊、线上比价等增值服务，Oscar选择和一流的医疗系统合作，美国医疗系统排名的前20强都是Oscar的合作伙伴；四是自建或合作医疗机构为用户提供服务，2016年12月，Oscar Health位于纽约布鲁克林的第一家线下医院已经开业，该线下医院仅对Oscar的会员开放，提供急性病外的慢病管理和预防保健、疫苗注册和医生咨询，同时也为会员提供免费的课程，例如针对女性的瑜伽课程。团险领域：Oscar提供给企业员工的保险产品与普通个人保险略有不同，一是服务时间并不是一周24小时，二是专业护理团队仅提供在线服务。但Oscar Health宣称能够为企业的每一位员工节约600-900美元，且为了解决病人需要从全科医生转向专科医生的转介流程，企业员工可以直接向特定的专科医生咨询。相关资料显示，Oscar的企业用户已经超过2000家，包括建筑公司、法律公司和饭店。

3、成败经验

Oscar Health不仅运用互联网、人工智能等数字技术改变了保险的运营模式，同时打通了保险和医疗系统的边界，主动将自身纳入到用户健康管理和医疗服务领域，借着奥巴马医改的东风迅速崛起。但其依然面临一些问题，如奥巴马医改终止导致用户增速下滑，个险业务中的逆向选择严重，运营成本和赔付率居高不下等。对此，公司已采取了一系列应对措施并初见成效。

Collective Health——提供技术集成解决方案以简化企业雇主的医保流程

1、 企业背景概览

Collective Health成立于2013年，总部位于加利福尼亚州，通过集成技术解决方案简化雇主及其员工的医疗保健流程，为客户提供个性化的健康保险。2019年6月17日，Collective Health宣布完成最新一轮的2.05亿美元融资，由SoftBank Vision Fund(软银愿景基金)领投。此前公司分别于2015年3月、2015年10月、2018年2月获得0.38亿美元、0.81亿美元、1.1亿美元融资，成立至今共获得融资4.34亿美元。

2、 商业模式

与Clover Health和Oscar Health主要聚焦于个险领域不同，Collective Health是一家to B企业，致力于协助大型企业为员工提供医疗保险和相关福利，并提供信息访问、索赔归档、资格审查以及供应商之间的数据共享等相关服务。Collective Health同Anthem、Blue Shield等保险公司合作，让雇主为员工提供价格更亲民的、基于云的“点菜式”医疗保险福利，可以实现全程无纸化。Collective Health会首先咨询企业雇主，问他们要为员工办理哪些健康服务保险，然后为其定制一个十分易用的劳动力健康管理系统，让员工选择自己需要的保险服务。

2018年，Collective Health启动合作伙伴计划，汇集了60多个不同的数字健康供应商共同优化其“劳动力健康管理系统（WHMS）”，为其增加了远程医疗、行为健康、专家决策以及孕妇相关的多个创新护理选项。

此外，Collective Health还将人工智能技术引入企业健康险的服务过程中，公司开发的机器学习引擎CH Cortex可用于识别个人会员从慢性病管理到放射科服务等护理需求，目前这项技术正在申请专利。

3、成败经验

Collective Health正在改善雇主和其员工的关系，通过使用这套健康管理系统，某些合作伙伴的员工敬业度增加了2-4倍。Collective Health 的客户包括红牛、Pinterest、Zendesk等公司，该公司正在努力扩大自己的业务范围, 并确保它能服务于全美的客户及其员工。

结语

中国社会人口老龄化问题日益突显，运用数字化、信息化的医疗和保险手段提升医疗卫生系统的运营效率、缓解医疗供给不足的压力、改善患者的就医环境和就医体验显得尤其紧迫。2019年11月12日，银保监会新发布的《健康保险管理办法》明确鼓励保险公司运用大数据等新技术提升风险管理水平，借助互联网等信息技术简化理赔流程，提升服务效率。同时鼓励保险公司将健康产品与健康管理服务相结合，以实现降低健康风险、减少疾病损失的目标。

美国三家数字健康保险公司创新的商业模式给予我国保险企业的数字化转型很好的启示，同时其在创新过程中遇到的问题也警示我们，健康保险的数字化转型不会在一夜之间完全实现，但改变正在悄悄发生。

作者：唐艳红 京东数科研究院产业金融中心高级研究员，本文仅代表作者个人观点

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本文系未央网专栏作者发表，属作者个人观点，不代表网站观点，未经许可严禁转载，违者必究！首图来自图虫创意。

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