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本文作者赵岑为清华大学五道口金融学院党委副书记、副院长、清华大学国家金融研究院中国保险与养老金研究中心主任，王言为清华大学国家金融研究院中国保险与养老金研究中心研究专员。原文刊于2017年12月刊的《清华金融评论》。

保险科技行业的发展引人注目。在技术驱动下，保险科技初创企业发展速度十分迅速。Clover Health是一家位于美国旧金山的健康险初创企业，成立于2014年，主营业务是为65岁以上的老年人提供健康保险。

通常而言，健康险公司希望承保的对象是健康的人群，由于慢性病人群会带来高昂的医疗费用，如何对慢性病人群进行控费一直是健康险公司经营的难点。Clover Health希望通过数据分析的技术对慢性病客户进行健康管理，控制医疗费用支出。

Clover Health官网

自2014年成立以来，Clover Health公司经历了快速的增长，并验证了其基于数据分析技术的健康管理模式的有效性。从2013年至2017年，Clover Health的会员数从几千人增长至25,550人，2017年营业收入预计为2.75亿美元。2015年，通过收集7000名会员的医疗数据以有效降低并发症及急性症状的发生，Clover Health的再住院率降低了一半，由2014年的12%降至2015年的6%；糖尿病病人的血糖控制率（以糖尿病人的糖化血红蛋白水平低于9%为标准）与基准年度相比几乎翻倍；高血压病人血压控制率上升了18个百分点。

Clover Health：位于旧金山的健康险初创企业

Clover Health成立于2014年，主营业务是为65岁以上的老年人提供Medicare Advantage（联邦医疗保险优良计划）保险计划，并使用数据分析技术进行慢性病管理。

Clover Health总部位于美国旧金山，目前在新泽西州的8个县开展业务。在进行了多轮融资后，2017年5月Clover Health宣布获得由Alphabet旗下的投资机构GV和其他资方共同投资的1.3亿美元D轮融资，投后估值为12亿美元，在3年时间内迅速成为硅谷的新晋独角兽企业。

在全球范围内，Clover Health处于金融科技领域的领先位置。根据毕马威的统计，在2016年上半年30起最大的金融科技风投交易中，Clover Health的融资规模是全球第五位，也是融资规模最高的3家健康险公司之一。

Clover Health公司的创始人为Vivek Garipalli 和 Kris Gale。Vivek Garipalli是健康险行业的一个连续创业者，其所著的《大数据、预测分析和加强联系如何提高病人健康水平并降低医疗费用》一文对Clover Health在健康保险行业的切入点和商业逻辑进行了详细的阐述：65岁以上的老人患慢性病的风险更高，高发的慢性病包括糖尿病、心血管疾病、痴呆和关节炎等。患有慢性病的老年人被反复收治入院是导致医疗费用居高不下的原因。尽管Medicare Advantage Plans（联邦医疗保险优势计划）与医疗机构掌握了数据的入口和医疗技术，但在理解和应用数据方面他们是非常落后的，这导致了护理的漏洞，病人健康水平不高，医疗费用居高不下。这也是保险公司通常不愿意对高龄人群承保的原因。Vivek Garipalli认为，有效地使用大数据和预测分析，同时建立起保险公司与医疗机构的紧密联系是修复这套系统的唯一方式。

Clover Health 创始人Vivek Garipalli在清华大学五道口金融学院分享健康险创业经验

慢性病管理：更大的控费空间

Clover Health选择了慢性病管理作为进入健康险领域的切入点，其认为慢性病管理代表着通过健康管理降低医疗费用、提高整体健康水平的极大控费空间。

Clover Health选择慢性病管理领域的原因是，慢性病的相关医学研究相较于肿瘤等疾病而言已较为成熟。以癌症的预防和治疗为例，关于癌症的诱因目前医学领域仍未得出统一的结论，这使得难以对癌症进行预测。然而，对于慢性病、心血管疾病等病症的影响因素研究现在已较为成熟，这意味着通过数据分析对这些疾病的并发症进行预测是有意义的。

Clover Health公司提供的是Medicare Advantage保险计划。Medicare（美国联邦医疗保险计划）是美国政府在1965年建立的一个全国性的社会医疗保险项目，主要面向65岁以上的老年人和患有特定疾病的残疾人。目前，美国约有5000万人口被Medicare计划覆盖。Medicare Advantage是Medicare中的一个细分市场，它允许其覆盖人群通过私人保险来获得保障。

根据CloverHealth提供的数据，2016年约有30%的Medicare覆盖人群通过Medicare Advantage来获得保障。在未来的5年中，MedicareAdvantage预计会占据Medicare计划超过40%的市场份额，这也代表着一个总收益超过5000亿美元的商业机会。预计在2020年，Medicare Advantage市场的营收规模将达到6000亿美元，在2030年将达到8000亿美元。

Clover Health商业模式的特点是通过提高会员的健康水平降低医疗费用，这一模式与Medicare Advantage项目的计费方式非常契合。政府在Medicare Advantage保险计划中采用了一个风险因素调整支付模型（risk-adjusted payment model），在此模型下，政府每月依据会员的风险分数支付相对应的费用。这意味着，用户患病程度越严重，则保险计划获得的付费就越多。

举例来说，如果政府给一个健康用户每月支付500美元，那么对于一个糖尿病患者而言，政府每月所支付的金额将是1400美元。这些支付金额的标定值和在Medicare保险计划下照顾患有相同疾病的患者所需要的花费相同。在这样的一次性支付模型下，如果保险计划为糖尿病患者每人每月支付1400美元，而实际花费每月只有1000美元，那么每月将会有400美元的结余。这便是Clover Health通过降低医疗费用获得盈利的市场空间所在。

数据分析：技术重塑健康险行业

Clover Health希望将数据分析技术应用在健康险行业。传统的保险公司同样拥有大量的数据，但是并没有释放出数据的巨大能量。Clover Health的目标是通过组织和使用数据，弥补医疗护理系统的漏洞。Clove Health使用数据科技以及网络化手段以优化、评估、迭代对会员健康的干预手段，目标是提高会员的整体健康水平。

以对糖尿病并发症的预测为例，糖尿病人出现并发症的一个典型症状是眼睛变得浑浊。如果一个老人独自在家，当他的视力变得浑浊，他可能会感到自己老了，而没有意识到这是出现糖尿病并发症的前兆。当老人在缺乏照护的情况下病情持续恶化，最终发生住院治疗并产生理赔。

传统的保险公司往往在客户发生理赔后的时点介入，Clover Health希望把保险公司健康管理的介入点提早到理赔发生之前，通过数据分析识别客户发生并发症的风险，及早干预。

与其他保险公司不同的是，Clover Health并非只以理赔数据作为健康管理的依据，他们将会员的电子病历、药物处方、病理检验数据、影像数据等作为输入数据，通过机器学习的方法预测会员发生糖尿病并发症的概率。

Clover Health数据模型的输入数据包括：人口数据（例如年龄和性别）、疾病数据（会员的其他疾病，例如肥胖、心血管疾病和高血压）、药物数据（会员正在服用的糖尿病药物，例如胰岛素和二甲双胍）、病理数据（会员的病理检验数据，例如糖化血红蛋白水平）。并使用SQL（结构化查询语言）和Python（计算机程序设计语言）建立起一个数据仓库（workingdata warehouse）。

通过数据仓库可以进行评级、财务操作、客户服务、理赔核保等操作。根据CloverHealth提供的内部资料，其对糖尿病人发生并发症的预测的准确率可达到80%。从财务的角度分析，每位Clover Health会员的平均住院费用为65,000美元，通过对糖尿病人的健康情况进行预测和干预可以有效降低医疗费用。

对中国商业健康险行业的启发

中美健康险市场发展形态不同，在保险公司与医疗机构的联系、医疗支付结构、健康险市场发展阶段等方面存在差异。然而，Clover Health的商业模式证明通过数据分析技术对客户进行健康管理是有效的，在提高客户健康水平、降低医疗费用方面可以实现量化的效果，对中国商业健康险行业具有启发性：

一是打通保险公司与医疗机构数据接口。Clover Health通过打通与医疗机构的数据接口，实现了理赔数据、药物处方、化验结果、影像数据等医疗数据的结构化，并在此基础上进行预测性分析。

二是提高对慢性病客户的健康管理水平。Clover Health的实践表明，通过有针对性的密集护理可以有效提高慢性病人群的健康水平，控制医疗费用。

三是开发面向已病人群的健康险产品。年轻、健康的人群通常是保险公司偏好的客户，对已病人群的承保业务较少。Clover Health的商业模式提供了一种对已病人群进行承保的可能性。

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